Διευκρινήσεις σχετικά με παροχές παρατεταμένης νοσηλείας στην Ελλάδα για την κατηγορία δικαιούχων ασφαλισμένων Ευρωπαϊκού Φορέα, κατόχων Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθένειας (ΕΚΑΑ) ή Πιστοποιητικού Προσωρινής Αντικατάστασης (ΠΠΑ).(ΑΔΑ:75ΨΨΟΞ7Μ-ΝΔΛ)

Έκδοση ευρω̟παϊκής κάρτας ασφάλισης ασθένειας (Ε.Κ.Α.Α.) α̟πό όλα τα Περιφερειακά - Το̟πικά Υ̟ποκαταστήματα και Γραφεία Κοινωνικής Ασφάλισης του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ ̟προς εξυ̟πηρέτηση των ασφαλισμένων των Τομέων Δ
ημοσίου και 
Δημοτικών και Κοινοτικών Υ̟παλλήλων του τ. ΟΠΑ
Δ»

Νέα διαδικασία υποβολής δαπανών ασφαλισμένων ΙΚΑ – ΕΤΑΜ στις Περιφερειακές Διευθύνσεις ΕΟΠΥΥ από 01/01/2017 – Τρόπος αναζήτησης δαπανών για παροχές ασθενείας σε είδος που χορηγούνται σε ασφαλισμένους Ευρωπαϊκών Φορέων.

Απόδοση ασφαλιστικών εισφορών παροχών ασθένειας σε είδος στον Εθνικό Οργανισμό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.), κατ’ εφαρμογή των διατάξεων του άρθρου 19 του Ν. 3918/2011 (ΦΕΚ 31 Α΄) και του άρθρου 72 του Ν. 3984/2011 (ΦΕΚ 150 Α΄).

Νομιμοποίηση του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ να χορηγεί παροχές ασθενείας σε είδος έπειτα από μεταβίβαση πιστώσεων από τον ΕΟΠΥΥ.(..)Κατάσταση : Εκκρεμεί αποδοχή 
Το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ δεν νομιμοποιείται να συνεχίζει να χορηγεί παροχές στους ασφαλισμένους στον κλάδο παροχών ασθενείας του ΕΟΠΥΥ, αλλά αυτές πρέπει να εξυπηρετούνται από τις περιφερειακές υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ, διότι το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ δεν είναι πλέον υπόχρεο ενταλματοποίησης και εκκαθάρισης των δαπανών του ΕΟΠΥΥ.

Περί των τυχόν υποχρεώσεων του Ι.Κ.Α.- Ε.Τ.Α.Μ. επί οφειλών του ήδη μεταφερθέντος και ενταχθέντος στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. κλάδου παροχών ασθενείας εις είδος του Ι.Κ.Α.- Ε.Τ.Α.Μ., μετά την έγκριση του πρώτου προϋπολογισμού του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.(..)Κατάσταση : Εκκρεμεί αποδοχή 
Υπόχρεως διενεργείας της συνολικής δαπάνης εξοφλήσεως των οφειλών του ερωτήματος είναι μόνον ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ως καθολικός διάδοχος του ως άνω κλάδου του Ι.Κ.Α.- Ε.Τ.Α.Μ., εν όψει του ότι στις 5-2-2013 ενεκρίθη ο πρώτος προϋπολογισμός του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

Ερμηνεία και εφαρμογή του άρθρου 53 παρ.2 του Α.Ν. 1846/1951, όταν ασφαλισμένος ή συνταξιούχος ποιήται αυτός ή μέλος της οικογενείας του κατάχρηση των παροχών των κλάδων ανεργίας και ασθενείας εις χρήμα και εις είδος.(..)Κατάσταση : Εκκρεμεί αποδοχή 
Η παρ’ οιουδήποτε καταχρηστική άσκηση παροχών, άγει σε στέρηση των επ’ αυτών δικαιωμάτων του, αφού στην έννοια της διάταξης του άρθρου 281 Α.Κ. ανάγεται και ο όλος θεσμός της κοινωνικής ασφάλισης, την κατάχρηση δε αυτήν δύναται να διαπιστώσει, συντάσσοντας άμεσα σχετικό έγγραφο, ο αρμόδιος καθ’ ύλην και κατά τόπον υπάλληλος ή το όργανο του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ανεξάρτητα από την έκδοση δικαστικής αποφάσεως, αφού λάβει υπόψη του τα ειδικά δεδομένα της κάθε περίπτωσης, δεδομένου ότι ο καθορισμός του ορίου στερήσεως παροχών απόκειται εκάστοτε εις την κρίσιν του αποφασίζοντος την στέρηση οργάνου, αναλόγως των ειδικών δεδομένων εκάστης περιπτώσεως.

Εάν μετά την έναρξη ισχύος του νέου Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας του ΕΟΠΥΥ, που τέθηκε σε ισχύ την 1-11-2018, σε συνδυασμό με το άρθρο 55 παρ.1 του ν. 4486/2017, η αρμόδια υπηρεσία του ΕΟΠΥΥ έχει τη δυνατότητα να προβεί στην εκκαθάριση των ιατρικών παραστατικών δαπανών παροχών υγείας, που έχουν καταθέσει ασφαλισμένοι μόνιμοι κάτοικοι του εξωτερικού σε χώρες εκτός της Ευρωπαϊκής Ένωσης.(..)Κατάσταση : Αποδεκτή 
Μετά την έναρξη ισχύος του νέου Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) του ΕΟΠΥΥ, από 1-11-2018, και ανεξαρτήτως των προβλεπομένων στο άρθρο 55 παρ. 1 του ν. 4486/2017, η αρμόδια υπηρεσία του ΕΟΠΥΥ, υπό τα διδόμενα πραγματικά παραστατικά, δεν έχει τη δυνατότητα να προβεί στην εκκαθάριση των ιατρικών παραστατικών δαπανών υγείας, που έχουν καταθέσει ασφαλισμένοι μόνιμοι κάτοικοι του εξωτερικού σε χώρες εκτός της Ευρωπαϊκής Ένωσης και να καταβάλει σ’ αυτούς το προβλεπόμενο ποσοστό επί των ιατρικών δαπανών τους βάσει του κρατικού τιμολογίου. Και τούτο, γιατί μολονότι η εν λόγω κατηγορία δικαιούχων ασφαλισμένων του ΕΟΠΥΥ εξακολουθεί υφιστάμενη στο νέο ΕΚΠΥ, οι δαπάνες νοσηλείας τους ανάγονται σε παρελθόντα έτη και δεν προκύπτει ότι συνοδεύονται από όλα τα απαιτούμενα δικαιολογητικά (ομόφ.).

Εφαρμογή των διατάξεων του άρθρου 39 του Ν 2084/1992 περί επιλογής φορέων κύριας και επικουρικής ασφάλισης, ασφάλισης ασθένειας και εφάπαξ παροχών.(..)Κατάσταση :  Εκκρεμεί αποδοχή 
Όσον αφορά το πρώτο ερώτημα, από το συνδυασμό των διατάξεων του άρθρου 39 του Ν 2084/1992 στην παράγραφο 2, όπως αντικαταστάθηκε από τη διάταξη της παραγράφου 1 του άρθρου 16 του Ν 2556/1997 και του άρθρου 75 του Ν 2676/1999 όπου προστέθηκε το τελευταίο εδάφιο στην παράγραφο 2 του Ν 2084/1992, προκύπτει ότι στους ασφαλισμένους που λόγω ιδιότητας και μισθωτής απασχόλησης υπάγονται σε δύο φορείς κύριας ασφάλισης, δύνανται να επιλέξουν τον έναν από αυτούς φορέα ασφάλισης ως υποχρεωτική ασφάλιση, αλλά και να υπαχθούν και στον άλλο, προαιρετικά, καταβάλλοντας το σύνολο των ασφαλιστικών εισφορών του τελευταίου. Όσον αφορά το φορέα ασφάλισης που έχει επιλεγεί ως υποχρεωτική ασφάλιση, τα άτομα αυτά είναι υποχρεωμένα να υπαχθούν και «στους φορείς ασθένειας, επικουρικής ασφάλισης και πρόνοιας που αντιστοιχούν στο συνταξιοδοτικό φορέα κύριας ασφάλισης επιλογής τους», όπως ορίζεται ρητώς στη διάταξη του 4ου εδαφίου της παρ.2 του άρθρου 39 του Ν 2084/1992. Η προαναφερθείσα διάταξη αναφέρεται αποκλειστικά στον φορέα ασφάλισης που έχει επιλεγεί ως υποχρεωτική ασφάλιση. Από το γράμμα του νόμου δεν αποσαφηνίζεται όμως, αν οι ασφαλισμένοι που δύνανται να υπαχθούν και σε άλλο φορέα ασφάλισης προαιρετικά, αν είναι υποχρεωμένοι να ασφαλιστούν σωρευτικά και στο ταμείο κύριας ασφάλισης, και στο ταμείο επικουρικής, και στο ταμείο προνοίας, και στο ταμείο ασθένειας του επιλεγέντος ως προαιρετικού φορέα ασφάλισης. Εντάσσοντας τη διάταξη αυτή στο σύνολο του συστήματος της κοινωνικής ασφάλισης όπως διαμορφώθηκε με το Ν 2084/1992, αλλά και λαμβάνοντας υπόψη ότι πρόθεση του νομοθέτη να ανατρέψει την αρνητική εξέλιξη του συστήματος της κοινωνικής ασφάλισης (εισηγητική έκθεση στο σχέδιο νόμου «οργανωτική και λειτουργική αναδιάρθρωση των φορέων κοινωνικής ασφάλισης και άλλες διατάξεις», Ε.Δ.Κ.Α. 1999 σελ. 50) θεωρούμε ότι η βούληση του νομοθέτη, καθιερώνοντας το καθεστώς προαιρετικής ασφάλισης, ήταν να ενισχύσει μεν όσο το δυνατόν τους φορείς ασφάλισης, αλλά και να προσδώσει στους ασφαλισμένους πιο ενεργό ρόλο στη διαμόρφωση του ασφαλιστικού καθεστώτος τους. Θεωρούμε λοιπόν ότι δεν είναι υποχρεωτική η υπαγωγή των ασφαλισμένων αυτών και στους φορείς ασθένειας, επικουρικής ασφάλισης και πρόνοιας που αντιστοιχούν στο συνταξιοδοτικό φορέα της προαιρετικής ασφάλισης, αλλά η υπαγωγή τους σε αυτούς εναπόκειται στη διακριτική τους ευχέρεια. Η ευχέρεια όμως αυτή των ασφαλισμένων δεν είναι απεριόριστη. Η ίδια διάταξη ορίζει ότι «τα πρόσωπα αυτά δύνανται να ασφαλιστούν προαιρετικά και σε περισσότερους του ενός φορείς, αν αυτό προβλέπεται από την ισχύουσα νομοθεσία…». Κατά συνέπεια η ευχέρεια των ασφαλισμένων οριοθετείται και συγκεκριμενοποιείται από τις κείμενες καταστατικές διατάξεις των εκάστοτε ασφαλιστικών οργανισμών. Από τη συρροή των διατάξεων της παραγράφου 2 του άρθρου 39 Ν 2084/1992 και της πρώτης παραγράφου του άρθρου 2 του α.ν. 580/1945 προκύπτει ότι η δυνατότητα στους ασφαλισμένους να επιλέξουν προαιρετική ασφάλιση στα ταμεία επικουρικής ασφάλισης αυτοτελώς, χωρίς να έχουν επιλέξει προαιρετική ασφάλιση στα αντίστοιχα ταμεία της κύριας. Ο νομοθέτης αναφέρεται περιοριστικά και ειδικότερα στα ταμεία επικουρικής ασφάλισης, όχι όμως και πρόνοιας. Κατά συνέπεια καθότι δεν υπάρχει ρητή πρόβλεψη, φρονούμε ότι δεν παρέχεται το δικαίωμα υπαγωγής στους ασφαλισμένους, στη προαιρετική ασφάλιση των ταμείων πρόνοιας αυτοτελώς.

ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΕΠΙΔΟΜΑΤΟΣ:..Υπό τα δεδομένα αυτά και συμφώνως προς όσα έγιναν δεκτά σε προηγούμενες νομικές σκέψεις, το Κλιμάκιο άγεται στην κρίση ότι μη νομίμως χορηγούνται τα επιδόματα γάλακτος και θερινής εξοχής στους ασφαλισμένους του ... Και τούτο, διότι τα επιδόματα αυτά δεν ευρίσκουν ευθέως νόμιμο έρεισμα, λόγω της ακυρώσεως με την 3007/2010 απόφαση του Συμβουλίου της Επικρατείας (ημ/νία δημ/σεως 27.9.2010) της Φ.40433/18821/1279/3.12.2003 κοινής αποφάσεως των Υπουργών Οικονομίας και Οικονομικών και Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων, διά της οποίας εγκρίθηκε ο τελευταίος Κανονισμός του ... που προέβλεπε την καταβολή των επίμαχων επιδομάτων σε όλους τους ασφαλισμένους του Ταμείου, που συνιστά και το νόμιμο έρεισμα της αποφάσεως του Δ.Σ. περί καταβολής και προσδιορισμού των εν λόγω παροχών στο νυν εντελλόμενο ύψος. Εξ άλλου, ουδεμία ασκεί επιρροή επί της κρίσεως για τη νομιμότητα της δαπάνης ο προβαλλόμενος με το έγγραφο επανυποβολής του εντάλματος ισχυρισμός του ... ότι η 3007/2010 απόφαση του Συμβουλίου της Επικρατείας κοινοποιήθηκε στο Ταμείο μόλις στις 19.6.2012, καθόσον και αληθής υποτιθέμενος δεν ανατρέπει το γεγονός ότι πάντως από της δημοσιεύσεως της ως άνω ακυρωτικής αποφάσεως ανετράπη το νόμιμο έρεισμα των επίμαχων δαπανών. Περαιτέρω, οι εντελλόμενες δαπάνες δεν ευρίσκουν, ως εκ της ακυρώσεως και των δύο Κανονισμών (έτους 1998 και 2003), ευθέως έρεισμα στο ισχύον καταστατικό πλαίσιο του Ταμείου, εγκριθέν με την Α 9224/25.7.1957 κοινή απόφαση των Υπουργών Οικονομικών και Κοινωνικής Πρόνοιας, το οποίο αφενός δεν προβλέπει ευθέως την καταβολή των εν λόγω επιδομάτων και αφετέρου έχει ως λειτουργικό σκοπό την εξασφάλιση υγιεινών συνθηκών εργασίας των ασφαλισμένων σε αυτό (βλ. άρθρο 2 περ. Ε΄ του Κανονισμού), χωρίς να εντάσσεται σ’ αυτόν η καταβολή επιδοματικών παροχών που κατατείνουν σε απλή χρηματική ενίσχυση των ασφαλισμένων. Τούτο δε, διότι η εξασφάλιση υγιεινών συνθηκών εργασίας στους ασφαλισμένους του Ταμείου επιτρέπει, κατά τα προεκτεθέντα, την χορήγηση κατ’ αρχήν εις είδος παροχών στους εν ενεργεία ασφαλισμένους του Ταμείου και δευτερευόντως, σε περίπτωση αιτιολογημένης αδυναμίας του ... για την χορήγηση αυτών, την καταβολή του ακριβούς αντιτίμου των ειδών ατομικής προστασίας, που για λόγους χρηστής διαχειρίσεως και οικονομικότητας θα επέβαλλε επιπροσθέτως την απόδοση λογαριασμού εκ μέρους των ληπτών ασφαλισμένων, προς εξασφάλιση της προσήκουσας διαθέσεως των ποσών για την πραγμάτωση των σκοπών του Ταμείου. Αντιθέτως και παρά τους ισχυρισμούς του ..., η περιοδική καταβολή βοηθήματος γάλακτος εν είδει επιδόματος καθώς και η καταβολή επιδόματος θερινής εξοχής σε όλους τους ασφαλισμένους του Ταμείου αδιακρίτως, δεν εξυπηρετεί κατά τρόπο άμεσο ή έστω έμμεσο τον ανωτέρω σκοπό του Ταμείου αλλά βαίνει πέραν αυτού, κατατείνοντας στην χρηματική αποκλειστικώς ενίσχυση των ασφαλισμένων, η οποία προβλέπεται από τον οικείο Κανονισμό ως μορφή κοινωνικής προνοίας, σε ειδικές περιπτώσεις (βλ άρθρο 2 περ. Β επ. αυτού), που ως εκ του δημοσιονομικού τους χαρακτήρα είναι στενά ερμηνευτέες. Ανεξαρτήτως δε αυτών, ούτε το ύψος των εν λόγω παροχών (270 ευρώ το τρίμηνο, ήτοι 90 ευρώ μηνιαίως, ως βοήθημα γάλακτος και 1000 ευρώ ετησίως ως επίδομα θερινής εξοχής) παρίσταται δικαιολογημένο, καθόσον από τις σχετικές αποφάσεις του ΔΣ του ... δεν προκύπτει ο τρόπος αποτιμήσεως των εν λόγω παροχών με στοιχεία της αγοράς, ούτως ώστε να καθίσταται εφικτός ο έλεγχος των εντελλόμενων ποσών, εξ επόψεως τηρήσεως του προσήκοντος μέτρου, και συνακόλουθα η τήρηση των άκρων ορίων διακριτικής ευχέρειας των οικείων οργάνων. (...)Κατ’ ακολουθίαν αυτών, οι εντελλόμενες με τα επίμαχα χρηματικά εντάλματα δαπάνες δεν είναι νόμιμες και, ως εκ τούτου, τα εντάλματα αυτά δεν πρέπει να θεωρηθούν.